最新版住院病历书写范文？
病历
书写范文
患者
XXX
，男，
X
岁，职业。以
“”
为主诉入院。简要现病史两三行。既往患
“”XX
时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
延伸阅读
电子病历软件的模板格式？
（1） 纸张尺寸（2） 页面设置（3） 版面要求（4） 病案纸样式例的制作方法简述电子病（1） 电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，目前还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容 之间保持适当的空间。③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。（2）电子病例模板内容设计要点①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
医院病历模板如何编辑？
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出字就少了。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
怎么建立自己的病历模板？
设置病历模板后，在填写患者的病历信息时可以直接选用模板，省去反复录入的繁琐。
一、进入病历模板页面
二、如何新增目录
1.在大纲目录里点击新增同级目录图标，可新增一级目录
新增的一级目录如下：
2.新增二级目录
新增的二级目录如下：
3.新增三级目录
新增三级目录后二级目录变为文件夹格式
新增的三级目录如下：
三、对病历模板进行编辑-【模板】
编辑完成后点击保存，以便下次书写病历使用
进入编辑模式：点击选择一个目录，并点击【编辑】
进入编辑页编辑病历模板的信息内容：
四、病历词条模板编写
病历模板中的词条内容也可以作单独的模板使用，录入词条模板后，在编辑病历信息时，可以单独选用某一个词条模板的内容进行使用
